Le dossier médical de l’habitant¶
L’onglet Informations médicales de la fiche habitant constitue son dossier clinique dans Resthome. Il rassemble en une page les mesures, l’état clinique, les sens et risques, les dispositifs, les diagnostics (CIM-10), les allergies, les contacts médicaux et les directives anticipées.
Vous le trouvez sur la fiche de l’habitant (application Habitants ou Soins), dans l’onglet Informations médicales. L’onglet n’apparaît que pour les habitants.
Accès réservé au personnel soignant
L’onglet Informations médicales et les indicateurs qui en découlent (badge DNR, filtres) ne sont visibles que pour le personnel soignant. Les modifications des données médicales sont journalisées (traçabilité et conformité RGPD).
Au-dessus de l’onglet, une série de boutons statistiques ouvre les autres volets du suivi : Prescriptions, Plans de soins, Notes, Signes vitaux et Tendances, plus l’évaluation de la dépendance du pays. Le dossier médical décrit ci-dessous concentre, lui, le profil clinique de l’habitant.
Mesures et IMC¶
La section Mesures réunit les données morphologiques de base :
Champ |
Rôle |
|---|---|
Groupe sanguin |
Groupe sanguin de l’habitant |
Taille (cm) |
Taille, saisie une fois |
Poids (kg) |
En lecture seule — provient des signes vitaux |
IMC |
Calculé automatiquement (poids / taille²) |
Le poids passe par les signes vitaux
Le champ Poids n’est pas saisi directement ici : il reprend la dernière valeur enregistrée lors d’une saisie de signes vitaux. Utilisez le bouton Saisir les signes vitaux en haut de la fiche, ou le petit + à côté du champ Poids. L’IMC se recalcule alors tout seul dès que la taille et le poids sont connus.
Dépendance¶
La section Dépendance affiche, en lecture seule, la synthèse de la dépendance de l’habitant : le plan de soins actif, s’il y en a un, et — lorsque le pack pays fournit une échelle de dépendance — la catégorie de dépendance actuelle et la fin de validité de l’évaluation.
Ces informations proviennent de l”évaluation de la dépendance et du plan de soins ; vous ne les modifiez pas depuis le dossier médical.
En Belgique
La section affiche la catégorie Katz actuelle (O, A, B, C, Cd) et la fin de validité de l’évaluation Katz, et un bouton Katz ouvre les évaluations. La catégorie est déclarée à la mutuelle ; elle ne fixe pas le montant du forfait. Voir Les soins en Belgique.
L’état clinique¶
La section État clinique décrit l’autonomie fonctionnelle de l’habitant. Chaque champ propose une liste de valeurs :
Champ |
Valeurs |
|---|---|
Mobilité |
Autonome · Canne · Déambulateur · Fauteuil roulant · Alité |
Continence |
Continent · Incontinence occasionnelle · Incontinence fréquente · Incontinent |
Statut cognitif |
Normal · Trouble léger · Trouble modéré · Trouble sévère |
Communication |
Normale · Difficulté · Non verbal · Aphasie |
Les sens et les risques¶
La section Sens & Évaluation des risques complète le profil :
Champ |
Valeurs |
|---|---|
Vision |
Normale · Corrigée (lunettes) · Diminuée · Aveugle |
Audition |
Normale · Appareil auditif · Diminuée · Sourd |
Risque de chute |
Oui / Non |
Risque d’escarre |
Faible · Modéré · Élevé |
Ces indicateurs orientent la surveillance quotidienne et alimentent le plan de soins.
Les dispositifs médicaux¶
La section Dispositifs médicaux recense les dispositifs et conditions permanentes :
Sonde urinaire (oui / non) ;
Stomie (oui / non) ;
État dentaire : Dents naturelles · Prothèse partielle · Prothèse complète · Édenté.
Les diagnostics (pathologies CIM-10)¶
La section Diagnostics / Pathologies liste les pathologies de l’habitant, codées selon la CIM-10 (classification internationale des maladies). Chaque ligne relie l’habitant à une pathologie du catalogue.
Colonne |
Rôle |
|---|---|
Pathologie |
La pathologie du catalogue (code CIM-10) |
Catégorie |
Reprise du catalogue (circulatoire, nerveux, endocrinien…) |
Sévérité |
Léger · Modéré · Sévère — propre à cet habitant |
Statut |
Actif ou Résolu |
Confirmé |
Diagnostic cliniquement confirmé (oui / non) |
Date |
Date du diagnostic |
Notes |
Observations cliniques |
Sévérité et statut propres à l’habitant
Le catalogue porte une sévérité par défaut, mais vous fixez la sévérité et le statut (Actif / Résolu) pour cet habitant. Un statut Résolu impose une date de résolution. Une même pathologie ne peut être enregistrée qu’une fois par habitant.
Les allergies¶
La section Allergies recense les allergies propres à l’habitant, reliées au catalogue d’allergènes.
Colonne |
Rôle |
|---|---|
Allergène |
L’allergène du catalogue |
Catégorie |
Médicament · Aliment · Environnemental · Contact · Insecte/Venin |
Sévérité |
Faible · Moyen · Élevé · Critique — propre à cet habitant |
Confirmé |
Allergie cliniquement confirmée (oui / non) |
Date |
Date d’identification |
Réaction |
Description de la réaction |
Les allergènes médicamenteux protègent la prescription
Pour un allergène médicamenteux, la sévérité pilote le comportement à la prescription : Critique bloque la prescription du médicament concerné ; Élevé, Moyen ou Faible affiche un avertissement. Les allergies alimentaires et environnementales sont documentaires. Voir Prescriptions et médicaments.
Un champ Notes d’allergies complémentaires permet de consigner en texte libre les allergies ou remarques qui ne figurent pas dans la liste structurée.
Les contacts médicaux¶
La section Contacts médicaux relie l’habitant à ses intervenants de santé :
Médecins spécialistes — un ou plusieurs médecins (étiquettes) ;
Pharmacie de référence.
Le champ Médecin traitant (le médecin attitré de l’habitant) se renseigne, lui, dans les informations générales de l’habitant. Ces contacts sont réutilisés ailleurs dans Resthome : dans les prescriptions et, là où le pays en dispose, dans les échanges électroniques avec l’assureur santé.
En Belgique
Les fiches des médecins portent leur Numéro INAMI, utilisé dans les échanges eHealth. Voir Les soins en Belgique.
Les directives anticipées et le DNR¶
La section Directives anticipées consigne les volontés de l’habitant :
Directives anticipées (oui / non) — lorsqu’elle est cochée, un champ contenu apparaît pour en décrire la teneur ;
Ordre DNR (Ne pas réanimer) — décision de non-réanimation.
Le DNR est signalé partout dans Resthome
Dès que Ordre DNR (Ne pas réanimer) est coché, Resthome le rend visible pour le personnel soignant :
un bandeau orange « DNR — Ne pas réanimer » en haut de la fiche de l’habitant ;
un badge DNR sur la carte kanban et dans la liste des habitants ;
un filtre DNR dans la recherche, pour retrouver les habitants concernés.
Notes médicales¶
Enfin, un champ Notes médicales en texte libre permet de consigner toute information importante qui n’entre pas dans les rubriques structurées.
Points clés à retenir¶
Le dossier médical est l’onglet Informations médicales de la fiche habitant ; il est réservé au personnel soignant et journalisé (RGPD).
Le poids vient des signes vitaux (lecture seule) et l’IMC se calcule automatiquement à partir de la taille et du poids.
La catégorie de dépendance et le plan de soins actif s’y affichent en lecture seule.
Les diagnostics utilisent la CIM-10 ; sévérité et statut (Actif / Résolu) sont propres à l’habitant.
Les allergènes médicamenteux protègent la prescription : Critique bloque, les autres avertissent.
Le DNR déclenche un bandeau, un badge kanban/liste et un filtre de recherche.
Pour aller plus loin¶
Prescriptions et médicaments — allergies et interactions au moment de prescrire.